SACHVERSTÄNDIGENRAT
zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen

Sondergutachten 2012 | 20.06.2012
Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung

Informationen zum Entlassungsmanagement


In seinem aktuellen Gutachten nimmt der Sachverständigenrat (SVR) sehr detailliert und ausführlich zum Thema „Wettbewerb an den Schnittstellen der Gesundheitsversorgung“ Stellung. Das Sondergutachten konzentriert sich dabei vor allem auf die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung und auf das Entlassungsmanagement. Das Fazit des SVR-Gutachtens konzentriert sich auf folgende Inhalte:

HandlungsbedarfExpertenstandard  | Selektivverträge | Informationsübermittlung | Telematik

Der SVR fordert, dass mit den neuen gesetzlichen Vorschriften zum Entlassungsmanagement im SGB V die Möglichkeit gegeben ist, den Expertenstandard "Entlassungsmanagement" verbindlich einzuführen. Nach Einschätzung des Rates wäre dies ein sinnvoller Schritt, der einen Entwicklungsschub in den Krankenhäusern mit erheblichen Impulsen für die Qualitätsentwicklung auslösen dürfte. Zugleich würden sich den Krankenhäusern neue Möglichkeiten erschließen, durch optimales Schnittstellenmanagement, besseren Service und Qualitätstransparenz Vorteile im Wettbewerb zu erlangen.

Der SVR betont ausdrücklich, dass eine nachhaltige Entschärfung der Schnittstellenproblematik bisher nicht zu erreichen war. Daher wurde mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 die Verpflichtung zur Vermeidung von Schnittstellenproblemen verstärkt. Seither haben Versicherte einen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement (§ 11 Absatz 4 SGB V). Dieser Anspruch umfasst ein verbindliches Verfahrensrecht, das den Patienten einen Rechtsanspruch einräumt. Bei Versäumnissen, die zu Schäden beim Anspruchsberechtigten führen, kann dieser theoretisch Haftungsansprüche gegen die Leistungserbringer geltend machen (BT Drucksache 17/10323 vom 10.07.2012, S. 139). Cave »   Organisationsverschulden

Organisationsverschulden des Krankenhausträgers

Organisationsverschulden bezeichnet im Deliktsrecht (Straf- und Haftungsrechtrecht),
dass pflegerische Behandlungsfehler einer Hilfskraft dem Krankenhausträger
zugerechnet werden.

Der Krankhausträger haftet bei mangelhafter Organisation in der Regel auch dann,
wenn die im Einzelfall handelnde Hilfsperson kein Verschulden trifft.

Auswahl-, Organisations- und Anleitungspflichten für das
Entlassungsmanagement bilden zusammen mit der Pflicht zur Ausstattung
des ärztlichen und pflegerischen Personals mit adäquaten technischen Hilfsmitteln
einen umfangreichen Pflichtenkatalog des Krankenhausträgers.

Weiterführende Literatur »
Offermanns M., Bergmann K.: Neuordnung von Aufgaben des Pflegedienstes
unter Beachtung weiterer Berufsgruppen
,
Bericht des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI),Düsseldorf, Mai 2010.

Einbecker-Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht (DGMR) e.V.:
Organisationsverschulden in Klinik und Praxis,
Ärztliche Standards bei strukturellen und organisatorischen Veränderungen,
Hessisches Ärzteblatt 2/2006: S. 125-128.

Duttge G.: Straf- und haftungsrechtliche Fragen der arbeitsteiligen Wundtherapie, Aufgaben, Verantwortung und Haftung von Ärzten und Pflegepersonal,
GMS Krankenhaushygiene Interdisziplinär 2007, Vol. 2(2), ISSN 1863-5245.

Der Verbreitungsgrad einer zentral organisierten Pflegeüberleitung fällt laut SVR-Gutachten je nach Region sehr unterschiedlich aus. Am weitesten fortgeschritten ist sie im Land Nordrhein-Westfalen. Hier dürften inzwischen rund 20 % der Akutkrankenhäuser mit einer Stelle für Pflegeüberleitung oder einem vergleichbaren Dienst für pflegerisches Entlassungsmanagement ausgestattet sein. In anderen Bundesländern sind sie nach dem derzeitigen Stand des Wissens seltener anzutreffen. Zum Verbreitungsgrad dieser Stellen liegen bislang allerdings keine verlässlichen Daten vor. 

Nach dem SVR-Gutachten betreiben 78,2% der Krankenhäuser mit mehr als 50 Betten ein systematisches (pflegerisches oder sonstiges) Entlassungs- oder Überleitungsmanagement, aber nur 44,8% haben den Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (DNQP) implementiert. Dies zu verändern und den Kenntnisstand zu verbessern, ist aus Sicht des Sachverständigenrats wünschenswert.

Gemäß SVR-Gutachten haben sich inzwischen außerdem verschiedene Modelle der Entlassungsvorbereitung und Überleitung durch krankenhausexterne Dienste etabliert. Um dieses Modell realisieren zu können, haben manche Krankenhäuser Kooperationsverträge mit ambulanten Pflegediensten abgeschlossen, die es diesen ermöglichen, regelmäßig im Krankenhaus präsent zu sein, Beratung von Patienten und Angehörigen zu leisten und bei der Entlassungsvorbereitung vom Stationspersonal hinzugezogen zu werden. In der Praxis stößt die Koordination durch Mitarbeiter, die nicht in den Arbeitsablauf des Krankenhauses eingebunden sind, allerdings auf erhebliche Akzeptanzprobleme. Ansätze dieser Art haben ferner die Kritik auf sich gezogen, den Wettbewerb zwischen ambulanten Leistungsanbietern auszuhebeln.

Der Sachverständigenrat betont zudem, dass auch andere Varianten der Koordination von Übergängen durch externe Stellen existieren. Entlassungsmanagement wird vereinzelt als unentgeltliche Dienstleistung privater Beratungsunternehmen für das Krankenhaus durchgeführt, die über ein Umlageverfahren refinanziert wird. Für bestimmte Patientengruppen stellen große Hilfsmittelhersteller Dienstleistungen zur Verfügung, mit denen sowohl eine bedarfsgerechte Ausstattung mit den erforderlichen Hilfsmitteln als auch eine Beratung zum Umgang mit diesen und ggf. weitergehende Koordinationsaufgaben gewährleistet werden. Diese Modelle leiden unter ähnlichen Nachteilen wie die im SVR-Gutachten genannten krankenhausexternen Modelle.


Handlungsbedarf zur Weiterentwicklung des Entlassungsmanagements
Harmonisierung sozialrechtlicher Regelungen, insbesondere der Regelungen in SGB V und XI. Dazu gehört auch die Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus und umfassender Pflegeberatung nach §7a SGB XI, deren gesetzlich vorgegebener Auftrag auch die sektorenübergreifende Koordination von Leistungen beinhaltet.
Verbindliche gesetzliche Vorgaben zur Ausgestaltung des Entlassungsmanagements nach § 39 Abs. 1 SGB V entsprechend der Maßgaben des bereits erprobten und teilweise implementierten Nationalen Expertenstandards.
Expertenstandard
Entwicklung einer nationalen Leitlinie zur Ausgestaltung des interdisziplinären Schnittstellenmanagements auf der Grundlage des Nationalen Expertenstandards Entlassungsmanagement (DNQP). Dabei sollte auch die Verzahnung des Aufnahme- und Entlassungsmanagements gewährleistet werden.
Behebung struktureller Hemmnisse für die Entwicklung bedarfsgerechter Formen der Übergangsversorgung und Schaffung geeigneter Rahmenbedingungen zur Erleichterung der Etablierung solcher Angebote. Dazu gehört insbesondere die Erweiterung der nachstationären Behandlungsmöglichkeiten des Krankenhauses im Sinne von Transitional Care-Modellen. Da das Entlassungsmanagement gemäß § 39 Abs. 1 SGB V nunmehr regulärer Bestandteil der Krankenhausbehandlung ist, eröffnet sich hier die Möglichkeit, sektorale Grenzen zu überschreiten, um eine kontinuierliche Weiterversorgung zu sichern. Schon bestehende Angebote der Übergangsversorgung bedürfen der Weiterentwicklung, um den rehabilitativen Anforderungen, die in der postakuten Phase infolge des verkürzten Krankenhausaufenthaltes an Bedeutung gewonnen haben, besser gerecht werden zu können.
Selektivverträge
Stärkere Beachtung der Erfordernisse des Schnittstellen- und auch des Entlassungsmanagements im Krankenhaus sowie Anpassung und Weiterentwicklung der krankenhausinternen Strukturen und Abläufe. Der Wettbewerb als Entdeckungsverfahren könnte im Rahmen selektivvertraglicher Regelungen dazu beitragen, entsprechende Prozesse voranzutreiben. Hierzu sind eine zielgerichtete Reorganisation, eine verbesserte Personalausstattung, stärkere Verbindlichkeit interner Verfahrensregelungen für alle Berufsgruppen und ggf. strukturelle Erweiterungen erforderlich. Ebenso ist es notwendig, in den Krankenhäusern organisatorische Vorgaben zu entwickeln, um die Kooperation zwischen den beteiligten Gesundheitsprofessionen zu verbessern und ggf. umzugestalten.
Dokumentation von ungeplanten Rehospitalisierungen und deren Aufnahme in die Qualitätsberichterstattung zur Schaffung verbesserter Transparenz. Entwicklung weiterer Indikatoren zur Messung der Umsetzung eines patientenorientierten Entlassungsmanagements.
Informationsübermittlung
Verbindliche Definitionen von Mindeststandards für die multidisziplinäre Informationsübermittlung bei der Krankenhausentlassung. Auf ärztlicher Seite kann u. a. eine Strukturierung und Standardisierung sowie zeitnahe Übermittlung von Arztbriefen zu einer besseren und rascheren Überwindung von Schnittstellenproblemen beitragen. Die Integration von digitalisierten Arztbriefen bzw. elektronischen Patientenakten in ein IuK-Gesamtkonzept bietet die Möglichkeit, sowohl die sektorenübergreifende Informationsverfügbarkeit als auch den Dokumentationsaustausch zu verbessern und zu beschleunigen. Außerdem sind verbesserte Formen der Informationsübermittlung anzustreben, die die Dokumentationen aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich zusammenführen.
Neben Definitionen von Dokumentenstandards sind Normierungsvorgaben zur Überwindung der Interoperabilitätshemmnisse und Definition der Anforderungen zur Sicherung von Qualität und Patientensicherheit notwendig. Dazu könnte der G-BA mit der Festlegung verbindlicher Rahmenbedingungen zur Förderung der sektorenübergreifenden Interoperabilität von einzusetzenden IuK-Technologien beauftragt werden.
Weiterer Handlungsbedarf resultiert aus der Sicherung der Kontinuität bei der medikamentösen Behandlung. Unterstützt wird diese durch die vollständige Übermittlung des Medikamentenplans einschließlich Begründungen für erfolgte Umstellungen. Zusätzlich kann die Integration von CPOE-/CDSS-Systemen (CPOE=Computerized Physician Order Entry | CDSS=Clinical Decision Support System) bei der Verordnungserstellung die Patientensicherheit erhöhen. Hier ist die Evaluation dieses Mediums bezüglich der Endpunkte Morbidität, Mortalität sowie Lebensqualität und Kosten erforderlich.
Telematik
Anwendungen der IuK (Informations- und Kommunikationstechnologien) können an der ambulant-stationären Schnittstelle die Weitergabe von Informationen, beispielsweise von Befunden oder Arzneimittelverordnungen im Rahmen von elektronischen Fallakten erleichtern. Hierbei sind Verbesserungen der Versorgung vor allem bei multimorbiden Patienten mit einer langen Krankheitsgeschichte und umfangreicher Medikation zu erwarten. Jedoch bedürfen diese eines besonderen Schutzes bei der Entscheidung zur Nutzung elektronischer Anwendungen. Um hier das Einverständnis des Patienten zur Datenübermittlung zu erhalten, gilt es, Patienten über mögliche Vorteile (z. B. verbesserte risikoreduzierte Arzneimitteltherapie) aufzuklären. Des Weiteren sollte auch geprüft werden, inwieweit der pflegerische Informationsbedarf durch IuK-Anwendungen abgedeckt werden könnte. Darüber hinaus kann die IuK-Technologie durch Bereitstellung von Routinedaten die Qualitätssicherung unterstützen. Grundvoraussetzung ist eine höchstmögliche Datensicherheit und die jederzeit bestehende Möglichkeit des Patienten, sein Recht auf informationelle Selbstbestimmung zu nutzen. Im Hinblick auf die derzeit im Aufbau befindliche Telematikinfrastruktur unter Anwendung einer eGK sind mögliche Verbesserungen der sektorenübergreifenden Behandlungsqualität jedoch fast ausschließlich von denjenigen Anwendungen der eGK zu erwarten, die patientenseitig freiwillig genutzt werden. Wenn es weiterhin nicht gelingt, die Akzeptanz seitens der Leistungserbringer zu gewinnen, so werden diese nicht zu einer Verstärkung der Nutzungsintensität durch Aufklärung und Unterstützung der Patienten beitragen.
Die Evaluation des Nutzens der eGK zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit, welche in aktuell laufenden Projekten stattfindet, muss abgewartet werden, bevor Empfehlungen zur weitergehenden Anwendung der eGK in diesem Bereich ausgesprochen werden können. Obgleich Verbesserungen der sektorenübergreifenden Behandlungsqualität erwartet werden, sollte die Relevanz der Verbesserung insbesondere im Hinblick auf patienten-relevante Outcomes evaluiert werden.
Obschon im Bereich des Entlassungs- und Schnittstellenmanagements in den letzten Jahren viele Innovationsbemühungen erfolgt sind, fehlt es an systematischen wissenschaftlichen Erkenntnissen und empirischen Befunden. Der Rat empfiehlt daher die Versorgungsforschung in diesem Gebiet voranzutreiben, dabei auch wissenschaftlich begleitete Modellprojekte und vergleichend angelegte Evaluationsstudien zu fördern, um so Grundlagen für eine Weiterentwicklung geeigneter Organisationsmodelle, Handlungskonzepte und Methoden zu schaffen und das Wissen über die Behebung von Schnittstellenproblemen zu erweitern. Dabei sollten interdisziplinäre Modelle, innovative Konzepte der Übergangsversorgung und gesundheitstelematische Anwendungen zur Förderung des sektorenübergreifenden Informationsaustauschs besondere Beachtung erhalten, zumal hier bislang eine verlässliche Kosten-Nutzen-Bewertung aussteht.
Quelle: SACHVERSTÄNDIGENRAT zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen | Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung | 20. Juni 2012 | S. 158-176 | Internet: www.svr-gesundheit.de
Handlungsempfehlungen zum Entlassungsmanagement (GKV-VSG, Juli 2015).