§ 13 Absatz 3a SGB V
Genehmigungsfiktion

 Pressemitteilung vom 27.02.2013


§ 13 Absatz 3a SGB V: Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit.

Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt ( beachte §§ 187, 188 BGB). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Quelle: Bundesgesetzblatt Jahrgang 2013 Teil I Nr. 9, ausgegeben zu Bonn am 25. Februar 2013: 279.

§§ 187 und 188 BGB

§ 187 Fristbeginn
(1) Ist für den Anfang einer Frist ein Ereignis oder ein in den Lauf eines Tages fallender Zeitpunkt maßgebend, so wird bei der Berechnung der Frist der Tag nicht mitgerechnet, in welchen das
Ereignis oder der Zeitpunkt fällt.
(2) Ist der Beginn eines Tages der für den Anfang einer Frist maßgebende Zeitpunkt, so wird
dieser Tag bei der Berechnung der Frist mitgerechnet. Das Gleiche gilt von dem Tage der 
Geburt bei der Berechnung des Lebensalters.

§ 188 Fristende
(1) Eine nach Tagen bestimmte Frist endigt mit dem Ablauf des letzten Tages der Frist.
(2) Eine Frist, die nach Wochen, nach Monaten oder nach einem mehrere Monate umfassenden
Zeitraum - Jahr, halbes Jahr, Vierteljahr - bestimmt ist, endigt im Falle des § 187 Abs. 1 mit
dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche oder des letzten Monats, welcher durch
seine Benennung oder seine Zahl dem Tage entspricht, in den das Ereignis oder der Zeitpunkt 
fällt, im Falle des § 187 Abs. 2 mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche oder des 
letzten Monats, welcher dem Tage vorhergeht, der durch seine Benennung oder seine Zahl
dem Anfangstag der Frist entspricht.
(3) Fehlt bei einer nach Monaten bestimmten Frist in dem letzten Monat der für ihren 
Ablauf maßgebende Tag, so endigt die Frist mit dem Ablauf des letzten Tages dieses Monats.


Entscheidung Bundessozialgericht (BSG) vom 08.03.2016  |  B 1 KR 25/15 R

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Der Kläger hat kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Erstattung von 2200 Euro für von ihm selbst beschaffte 24 Sitzungen tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Der Kläger stellte nämlich nach dem 25.2.2013 einen bewilligungsfähigen bestimmten Antrag auf künftig zu leistende Psychotherapie, der weder unmittelbar auf eine Geldleistung noch auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet war. Der Kläger durfte die Leistung, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, aufgrund der Einschätzung seiner Therapeutin für erforderlich halten. Da die Beklagte über den Antrag nicht binnen drei Wochen entschied, ohne hierfür Gründe mitzuteilen, galt die Leistung als genehmigt. Sie war auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung erforderlich. Denn der Kläger beachtete Art und Umfang der fingierten Genehmigung. Sie hatte sich bei der Beschaffung nicht erledigt, wie es etwa bei ärztlicher Feststellung der Gesundung möglich gewesen wäre. Die Beklagten nahm die Genehmigung nicht zurück, was beim Fehlen von Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion denkbar wäre, indem sie den Antrag verspätet ablehnte. Durch die Selbstbeschaffung entstanden dem Kläger 2200 Euro Kosten.

Quelle: Bundessozialgericht | B 1 KR 25/15 R | Urteil vom 08.03.2016 | Terminbericht Nr. 8/16.

siehe auch Stellungnahme Medizinischer Dienst